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Beitrag der Krankenhausgesellschaft NW

Autor: Krankenhausgesellschaft NW - aktualisiert am 12.11.2007

1. Ausgangslage/Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die Qualitätssicherung in den Krankenhäusern hat eine lange Tradition. Schon seit Anfang der 80er Jahre werden in den nordrhein-westfälischen Krankenhäusern entsprechende Verfahren praktiziert. Seit 1987 sind die Krankenhäuser in NRW gesetzlich verpflichtet, qualitätssichernde Maßnahmen durchzuführen (§ 7 KG NW). Im Jahr 1989 wurde diese Verpflichtung auch bundesgesetzlich vorgeschrieben (§ 137 SGB V). Diese Regelung wurde in den vergangenen Jahren laufend erweitert bzw. verschärft. Nach aktueller Gesetzeslage sind die Krankenhäuser insbesondere zu folgenden Maßnahmen verpflichtet:

Qualitätssicherung im Krankenhaus

  • Externe einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung
  • Internes Qualitätsmanagement
  • Erstellung eines strukturierten Qualitätsberichtes (ab 2005).
  • Beachtung von Mindestmengen

Hinzu kommen spezielle landesgesetzliche Regelungen, z.B. für die Brustzentren, sowie die onkologische Qualitätssicherung, die im Rahmen des Epidemiologischen Krebsregisters sukzessive für alle an Krebs erkrankten Patienten eingeführt werden soll. Gesonderte Qualitätsanforderungen gelten weiterhin für Krankenhäuser, die an den Disease-Management-Programmen (DMP) teilnehmen.

Außerdem beteiligen sich viele Krankenhäuser freiwillig an verschiedenen Qualitätssicherungs-Verfahren der medizinischen Fachgesellschaften und anderer Organisationen (z.B. Westdeutsches Brustzentrum). Zudem unterziehen sich eine zunehmende Zahl von Krankenhäusern in Nordrhein-Westfalen speziellen Zertifizierungsverfahren.


2. Qualitätssicherungsverfahren im Einzelnen

2.1. Externe einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung

Im Rahmen dieses Verfahrens, das in Nordrhein-Westfalen bereits seit 1989 durchgeführt wird, dokumentieren die Krankenhäuser für z.Z. 20 Leistungsmodule bestimmte Qualitätsindikatoren, die einer Auswertung unterzogen werden. Bei Abweichungen von den (von medizinischen Fachgruppen festgelegten) Normwerten werden im Rahmen eines „strukturierten Dialoges“ mit den zuständigen Fachabteilungen der Krankenhäusern die Ursachen analysiert und entsprechende Maßnahmen abgestimmt. Ggf. können auch Begehungen und andere „Sanktionen“ durchgeführt werden.

An diesem Verfahren haben sich im Jahr 2003 331 Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen beteiligt. Für 25 Leistungsbereiche wurden mehr als 700.000 Datensätze von den nordrhein-westfälischen Krankenhäusern ausgefüllt und anschließend ausgewertet. In ca. 3.500 Fällen wurde ein „strukturierter Dialog“ durchgeführt.

Beteiligte des Verfahrens sind auf Landesebene – neben den Krankenhäusern - die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW), die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen und der privaten Krankenversicherung sowie die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe. Diese Institutionen haben einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen, Gremien (Lenkungsausschuss, Arbeitsgruppen usw.) gebildet und eine Geschäftsstelle eingerichtet haben (www.qs-nrw.de).

Auf Bundesebene wird das Verfahren entsprechend der gesetzlichen Vorgaben (§ 137 Abs. 1 SGB V) seit 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss (www.g-ba.de) und seinen Ausschüssen gesteuert. Die operative Umsetzung der Beschlüsse erfolgt durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (www.bqs-online.de).


2.2 Internes Qualitätsmanagement/Zertifizierungen

Hierunter versteht man eine Vielzahl von Einzelmaßnahmen und Methoden zur Verbesserung der Qualität der Leistungserbringung, die nicht erst seit der gesetzlichen Verpflichtung im Jahr 1999 von den Krankenhäusern praktiziert werden. Im Vordergrund steht dabei insbesondere die Verbesserung der sog. „Prozessqualität“, d.h. die Güte der Patientenbehandlung als Summe der verschiedenen Teilprozesse, insbesondere der ärztlichen und pflegerischen Behandlung. Ziel ist stets die Optimierung der Patientenversorgung und letztlich eine verbesserte „Ergebnisqualität“. Dies erfordert insbesondere die Einbindung und Schulung der Mitarbeiter/-innen, die Unterstützung durch die Leitungsebene der Krankenhäuser und idealerweise eine „Qualitätskultur“. Aus diesem Grund wurde in vielen Krankenhäusern das Qualitätsmanagement als Unternehmensziel verankert. Zudem werden in den meisten Kliniken zwischenzeitlich hauptamtliche Qualitätsmanager bzw. –koordinatoren eingesetzt.
      
Die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für (nach § 108 SGB V) zugelassene Krankenhäuser ergeben sich aus einer Vereinbarung aus dem Jahr 2002, die die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe entsprechend ihrem gesetzlichen Auftrag (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr.1 SGB V) abgeschlossen haben. Diese enthält u.a. die Anforderungen an die entsprechende Ablauf- und Aufbauorganisation der Krankenhäuser und empfiehlt Qualitätsmanagement als ureigenste Aufgabe des Krankenhausträgers.

Ergänzend unterzieht sich eine zunehmende Zahl von Krankenhäusern einer externen Bewertung bzw. Begutachtung, häufig verbunden mit dem Ziel einer Zertifizierung. Hierbei kommen insbesondere folgende Verfahren zum Einsatz:

  • Kooperation für Qualität im Gesundheitswesen (www.ktq.de) bzw. dessen Ergänzung für konfessionelle Krankenhäuser proCum Cert (www.procum-cert.de)
  • DIN EN ISO 9000:2000 „Normenfamilie“ der International Standard Organisation - ISO (www.quality.de)
  • Modell für Excellence der European Foundation for Quality Management – EFQM (www.deutsche-efqm.de)
  • Modell der Joint Commission International Accreditation – JCIA (www.jcrinc.com).
  • Spezielle Zertifizierungsverfahren, z.B. des Landes Nordrhein-Westfalen für Brustzentren (www.mags.nrw.de).

Die Zertifizierungen beziehen sich sowohl auf das ganze Krankenhaus (KTQ/pCC) bzw. die ganze Klinik (EFQM, JCIA) als auch auf Teilbereiche (DIN EN ISO 9000:2000) und sind krankenhausspezifische Verfahren (KTQ/pCC, JCIA) oder aus der Industrie bzw. dem Dienstleistungs-bereich adaptierte Entwicklungen (DIN EN ISO 9000:2000, EFQM). Die im Rahmen der KTQ/pCC-Zertifizierungen erstellten Qualitätsberichte der Krankenhäuser sind im Internet abrufbar.


2.3 Strukturierter Qualitätsbericht

Gemäß § 137 SGB V bzw. einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss übernommenen Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe haben die (nach § 108 SGB V zugelassenen) Krankenhäuser erstmals spätestens zum 31.08.2005 für das Jahr 2004 (und dann im Abstand von zwei Jahren jeweils spätestens zum 30.06.) einen „strukturierten Qualitätsbericht“ zu erstellen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung in elektronischer Fassung zur Verfügung zu stellen. Von diesen sind die Qualitätsberichte erstmals spätestens zum 30.09.2005 für das Jahr 2004 und dann im Abstand von zwei Jahren jeweils spätestens zum 31.07. im Internet zu veröffentlichen.

Entsprechend der o.a. Vereinbarung (vgl. z.B. www.dkgev.de, www.krankenhaus-aok.de) setzen sich die Qualitätsberichte aus einem Basis- und einem Strukturteil zusammen. Während im Basisteil in standardisierter Form insbesondere über allgemeine und fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten der Krankenhäuser sowie über die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung informiert wird, sollen im Systemteil vor allem die Qualitätspolitik, das Qualitätsmanagement sowie ausgewählte Qualitätsprojekte dargestellt werden. Ein Verweis bzw. eine technische Verknüpfung auf die Internet-homepage des jeweiligen Krankenhäuser zwecks ergänzender Informationsmöglichkeiten ist ausdrücklich vorgesehen.

Ziele des Qualitätsberichtes sind:

  • Information und Entscheidungshilfe für Versicherte und Patienten im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung
  • Orientierungshilfe (insbesondere) für Vertragsärzte und Krankenkassen bei der Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten
  • Möglichkeit für die Krankenhäuser, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen.

Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen sowie ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen.

Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (www.kgnw.de) hat für das Jahr 2005 unter dem Motto „Qualität hat ihren Preis“ einen Preis für den besten Qualitätsbericht ausgeschrieben. Über das Ergebnis wird nach der Preisverleihung im Herbst 2005 informiert.

      
2.4 Mindestmengen

Gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V hat der Gemeinsame Bundesausschuss (www.g-ba.de) einen Katalog planbarer Leistungen aufzustellen, bei denen die Qualität der Leistungserbringung in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist (Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände). Wenn diese bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erbracht werden, dürfen diese ab dem Jahr 2004 nicht erbracht werden. Nur wenn die Anwendung dieser Regelung die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden würde, kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde auf Antrag eines Krankenhauses über Ausnahmeregelungen beschließen. Außerdem sind Notfälle ausgenommen und Übergangsregelungen vorgesehen.

Auf der Grundlage einer entsprechenden Vereinbarung der o.a. Spitzenverbände vom Dezember 2003 hat der Gemeinsame Bundesausschuss für bislang fünf Leistungen folgende Mindestmengen mit Geltung ab 01.01.2004 festgelegt:

  • Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende): Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 10
  • Nierentransplantation (inkl. Lebendspende): Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 20
  • komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus1 : Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus/pro Arzt: 5/5
  • komplexe Eingriffe am Organssystem Pankreas2 : Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus/pro Arzt: 5/5
  • Stammzelltransplantation (Autologe/allogene Knochenmarktransplantation, periphere hämatopoetische Stamm-Zelltransplantation): Jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus: 12+/-2 [10-14]

Die entsprechenden Mindestmengen sollen unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Fortschritts jährlich angepasst und sukzessive erweitert werden.
      
Außerdem hat der Gemeinsame Bundesausschuss den sog. „Mindestmengen-Katalog“ um die Leistungen „Kniegelenk-Totalendoprothese (Knie-TEP)“ und „Koronarchirurgische Eingriffe“ erweitert, ohne hierfür bislang konkrete Mindestmengen festzulegen. Dies soll erst dann erfolgen, wenn die zur Beschlussfassung erforderlichen wissenschaftlichen Daten vorliegen. Diese sollen vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (www.iquik.de) ermittelt und evaluiert werden.
      
Auf Landesebene sind von Seiten des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales (www.mags.nrw.de) Mindestmengen für Brustzentren vorgegeben. Diese müssen je Krankenhaus mindestens 150 Ersteingriffe (bei Kooperationen mehrer Krankenhäuser mind. 100) bzw. 50 Eingriffe je Operateur pro Jahr nachweisen. Zusätzlich sind eine Vielzahl weiterer Kriterien von den Brustzentren zu erfüllen.

Inwieweit Mindestmengen tatsächlich einen verlässlichen Qualitätsindikator darstellen und vor allem welche Grenz- bzw. Schwellenwerte („cut off“) bei den einzelnen Leistungen zu Grunde zu legen sind, ist wissenschaftlich umstritten. Die vorliegenden Studien zeigen diesbezüglich eine große Heterogenität bzw. Spannweite und in den meisten Fällen keine eindeutige Korrelation zwischen Leistungsmenge und Qualität. Mehrheitlich wird die Auffassung vertreten, dass Mindestmengen allein nicht geeignet sind, die Qualität der Leistungserbringung abzubilden. Sinnvollerweise sollten immer weitere Qualitätsindikatoren herangezogen werden. Die Auswertungen der Daten der externen Qualitätssicherung durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (www.bqs-online.de) haben ergeben, dass durchweg auch Krankenhäuser bzw. Abteilungen mit geringen Leistungszahlen gute Qualität (im Sinne niedriger Komplikationsraten usw.) erbringen („Klein aber fein“). Umgekehrt gibt es auch in der Gruppe der Krankenhäuser bzw. Abteilungen mit hohen Fallzahlen immer wieder Einrichtungen mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil von „Auffälligkeiten“. Insofern besteht zweifellos noch erheblicher Forschungsbedarf, insbesondere auf der Basis deutscher Versorgungsdaten.


2.5 Ambulantes Operieren

Grundsätzlich gelten für Krankenhäuser und niedergelassene Vertragärzte bei der Erbringung von ambulanten Operationen gem. § 115 b SGB V die gleichen Rahmenbedingungen und Grundsätze. Dies gilt nach den aktuellen Regelungen des vom erweiterten Bundesschiedsamt im März 2005 festgesetzten Grundvertrages zu § 115 b Abs. 1 SGB V auch für die entsprechenden Qualitätsanforderungen (Strukturqualität, Frequenzregelungen, Hygienestandards usw.). Der entsprechende Nachweis erfolgt gegenüber einer von den beteiligten Verbänden (Verbände der Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenhausgesellschaft) zu bildenden Landeskommission ambulantes Operieren.

1Ösophagus = Speiseröhre
2Pankreas = Bauchspeicheldrüse

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